示談書（交通事故・死亡）

書式の一部抜粋（本文）

示談書

加害者○○○○（以下「甲」という）と被害者○○○○（以下「Ａ」という）の相続人○○○○（以下「乙」という）及び○○○○（以下「丙」という）は、下記の交通事故について、次のとおり示談した。
記
一　交通事故の概要
①事故の日時　令和○年○月○日○時○分
②事故の場所　東京都○区○町○丁目○番○号先交差点
③加害車両　　車種○○○○、登録番号○○○○
④事故の概要　乙が横断歩道上を○○方面から○○方面に徒歩により横断していたところ、右折してきた加害車両と衝突し、路上に転倒させられた。
⑤事故後の状況　Ａは、○○病院に緊急搬送されたが、本件事故により受傷した○○を原因として、同日午後○時○分に死亡した。

第１条（賠償金）　甲は、乙及び丙に対し、治療費として既に支払った金○○円を除き、以下のとおり金○○円の損害賠償債務を負担していることを確認する。
（内訳）
①逸失利益　　　　　　　　　金○○円
②慰謝料(被害者及び近親者)　金○○円
③葬儀関係費用　　　　　　　金○○円
第２条（支払い）　甲は、乙及び丙に対し、前条の損害賠償金を次のとおり支払う。
①本示談成立のとき、金○○円を持参して支払う
②残金○円は、令和○年○月から令和○年○月まで、毎月末日限り金○円を下記丙及び丁指定の銀行口座に振り込む方法により支払う。ただし、振込手数料は甲の負担とする。
記
　　　　○○銀行○○支店　普通預金口座○○○○
　　　　○○○○(○○○○)
第３条（期限の利益喪失）　甲について、次の事由の一つでも生じた場合には、乙及び丙からの通知催告がなくても甲は当然に期限の利益を失い、直ちに残額を支払う。
　　　１　甲が第２条の分割金の支払いを２回以上怠り、その額がその額が○○万円に達したとき
　　　２　甲がその負担する他の債務につき、仮差押、仮処分又は強制執行を受けたとき
　　　３　公租公課の滞納処分を受けたとき
　　　４　甲が、その負担する他の債務につき、競売、破産、民事再生、会社更生又は特別清算手続開始の申立てを受けたとき
　　　５　甲の振出、裏書、保証にかかる手形・小切手が不渡りとなったとき
　　　６　甲が乙及び丙に通知なくして住所を変更したとき
第４条（遅延損害金）　甲は、期限の利益を失ったときは、残額に対し期限の利益喪失の日の翌日から支払い済みまで年１４パーセントの割合による遅延損害金を付加して支払う。
第５条（清算条項）　本示談書に記載された事項以外には、本件事故に関し、甲乙丙間には債権債務が存在しないことを確認する。
第６条（協議）　本契約に定めのない事項または本契約の規定に関して生じた疑義については甲乙丙協議のうえ解決する。協議の調わないときは民法等法令の規定に従うものとする。
第７条（管轄合意）　甲、乙及び丙は、本契約に関して紛争が生じた場合には、○○地方裁判所を第一審の専属的裁判所とすることを合意する。

　以上のとおり示談が成立したので本書面を３通作成し、甲乙丙各１通を保有するものとする。