土地工作物の事故による損害賠償請求

書式の一部抜粋（本文）

通　知　書
私は、貴殿に対し、以下の通り損害賠償請求を行います。
令和○年○月○日午後○時ころ、私が貴殿居宅の前を通行していたところ、貴殿の居宅の敷地に設置されたブロック塀（以下「本件塀」といいます。）が突然道路側に崩れ落ちて私の肩と腰を直撃しました。この事故により、私は全治２週間の打撲等の傷害（以下「本件傷害」といいます。）を負いました。
　貴殿は、本件塀の占有者及び所有者であるところ、上記事故は、土地工作物である本件塀が通常有すべき崩落等が発生しない程度の強度を欠いていたことが原因であり、貴殿には民法第７１７条第１項に基づく損害賠償義務があります。
　つきましては、本件傷害の治療費として○○円、治療期間の休業損害として○○円及び本件傷害を負わされたことの慰謝料として○○万円の合計○○万円を本書面到達後１週間以内に以下の振込口座にお振り込み下さいますようお願い申し上げます。
　期限内にお振り込み頂けない場合には、やむを得ず法的手続に移行することを念のため申し添えます。
（振込口座）
○○銀行○○支店　普通　○○○○○○
○○○○