債務弁済承認契約書（元本を分割払いにし、元本が全額返済されれば利息・遅延損害金を免する場合）

書式の一部抜粋（本文）

債務弁済承認契約書

債権者○○○○（以下「甲」という）と債務者○○○○（以下「乙」という）は、次の通り債務承認弁済契約を締結した。

第１条（債務承認）　乙は、甲に対し、下記金銭消費貸借契約に基づき、本日元金○○円、未払利息○○円及び元金○○円に対する令和○年○月○日から支払い済みまで年○パーセントの割合による遅延損害金の支払債務があることを承認する。
記
①　借入年月日　令和○年○月○日
②　元　　　金　金○○円
③　返済期日　令和○年○月○日
④　利　　　息　年○パーセント
⑤　遅延損害金　年○パーセント
第２条（弁済）　乙は、前条で承認した金員のうち元金○○円を次のとおり分割して、甲指定の○○銀行○○支店・普通預金口座（口座番号○○○○○○○）に振込送金して弁済する。ただし、振込手数料は、乙の負担とする。
①　令和○年○月末日から令和○年○月末日まで、合計○回にわたり、毎月末日限り、各金○○円
②　令和○年○月末日限り、金○○円
第３条（期限の利益喪失）　乙について、次の事由の一つでも生じた場合には、甲からの通知催告がなくても乙は当然に期限の利益を失い、直ちに残額を支払う。
１　乙が第２条の分割金の支払い怠り、その金額が○○円に達したとき
２　乙が、その負担する他の債務につき、仮差押、仮処分又は強制執行を受けたとき
３　公租公課の滞納処分を受けたとき
４　乙が、その負担する他の債務につき、競売、破産、民事再生、会社更生又は特別清算手続開始の申立てを受けたとき
５　乙の振出、裏書、保証にかかる手形・小切手が不渡りとなったとき
６　乙が甲に通知なくして住所を変更したとき
第４条（債務免除）　乙が期限の利益を失うことなく、第２条の金員を完済したときは、甲は乙に対し、第１条のその余の支払債務を免除する。
第５条（契約解除）　甲は、乙が次の各号の一つに該当したときは、何らの通知催告を要せず、直ちに本契約を解除することができるものとする。なお、この解除は損害賠償の請求を妨げない。
一　本契約に違反したとき
二　手形、小切手を不渡りにする等支払い停止の状態に陥ったとき
三　仮差押え、差押え、仮処分、競売等の申立を受けたとき
四　破産、民事再生、会社更生、特別清算等の手続申立を受け又は自ら申し立てたとき
五　その他本条各号に類する事実があるとき
第６条（反社会的勢力の排除）
１　甲及び乙は、自己又は自己の代理人若しくは媒介をする者が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを相互に確約する。
一　暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
二　暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
三　自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
四　暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
五　役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２　甲又は乙は、前項の確約に反して、相手方又は相手方の代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは前項各号の一にでも該当することが判明したときは、何らの催告をせず、本契約を解除することができる。
３　甲又は乙が、本契約に関連して、第三者と下請け又は委託契約等（以下「関連契約」という。）を締結する場合において、関連契約の当事者又は代理若しくは媒介をする者が暴力団員等あるいは１項各号の一にでも該当することが判明した場合、他方当事者は、関連契約を締結した当事者に対して、関連契約を解除するなど必要など措置をとるよう求めることができる。
４　甲又は乙が、関連契約を締結した当事者に対して前項の措置を求めたにもかかわらず、関連契約を締結した当事者がそれに従わなかった場合には、その相手方当事者は本契約を解除することができる。
第７条（清算条項）　甲及び乙は、本契約書に定める以外には何らの債権債務のないことを確認する。
第８条（協議）　本契約に定めのない事項または本契約の規定に関して生じた疑義については、甲乙協議のうえ解決する。協議の調わないときは民法等法令の規定に従うものとする。
第９条（管轄合意）　甲及び乙は、本契約に関して紛争が生じた場合には、○○地方裁判所を第一審の専属的裁判所とすることを合意する。