暴行による負傷の治療費・慰謝料の請求

書式の一部抜粋（本文）

通　知　書
私は、貴殿に対し、以下の通り損害賠償請求を行います。
令和○年○月○日午後○時○分頃、○○線○○駅○番線ホームにおいて、貴殿は「○○」と言いながら私に因縁をつけ、私の顔面を４回殴ってきました。
貴殿の上記暴行により、私は顔面挫傷等の傷害（以下「本件傷害」といいます。）を負い、２週間の通院を余儀なくされました。
　つきましては、本件傷害の治療費として○○円及び本件傷害を負わされたことの慰謝料として○○万円の合計○○万円を本書面到達後１週間以内に以下の振込口座にお振り込み下さいますようお願い申し上げます。
　期限内にお振り込み頂けない場合には、やむを得ず法的手続に移行することを念のため申し添えます。
（振込口座）
○○銀行○○支店　普通　○○○○○○
○○○○

東京都○○区○○町○丁目○番○号
○○○○　殿
令和○年○月○日